El 1 de diciembre se celebra el Día Mundial de la Lucha contra el Sida ¿Podemos lograr el fin de este drama con los métodos ya disponibles? el problema sigue siendo que un alto porcentaje de los pacientes infectados no está diagnosticado. No ser consciente del estado de infección conlleva un mayor riesgo de transmisión. Santiago Moreno –Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid– escribe sobre la nueva realidad que se abre tras la aprobación del uso de la PrEP, financiada por la Seguridad Social.
Los datos de cada año continúan mostrando de modo tozudo que la epidemia de infección por VIH se mantiene y sigue aumentando. En España se diagnostican aproximadamente 4.000 personas con infección por VIH cada año, principalmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Esto ocurre a pesar de que los mecanismos de transmisión son bien conocidos y que está bien establecida la capacidad preventiva del preservativo masculino y otros métodos de barrera. Cabe concluir, por tanto, que las medidas propuestas hasta ahora para prevenir la transmisión no han sido eficaces.
En este contexto, se han buscado medidas alternativas a las mencionadas para disminuir la incidencia de nuevas infecciones. Cuando se habla de acabar con la epidemia, todo el mundo piensa en la curación o en una vacuna preventiva aunque, desgraciadamente, su desarrollo no está en un horizonte próximo. Sin embargo, hay ya métodos disponibles, de implantación relativamente rápida y fácil, que podrían ayudar a alcanzar el control de la epidemia aun en ausencia de esos métodos tan ansiados.
En primer lugar, se ha demostrado que el tratamiento eficaz de las personas con VIH reduce de modo muy eficiente la transmisión del virus, y que esta eficacia tiene una repercusión a nivel poblacional, con disminución de la incidencia de la infección allá donde se ha medido. El mayor riesgo se basa en dos hechos principales. Por un lado, no se ponen en marcha métodos para evitar la transmisión y, por otro, en ausencia de tratamiento persisten con cargas virales altas que facilitan esa transmisión. La carga viral plasmática se ha revelado como un excelente predictor del riesgo de transmisión, y las personas que alcanzan carga viral indetectable con tratamiento antirretroviral tienen un riesgo de transmitir la infección que se aproxima a cero, cualquiera que sea la práctica de riesgo. De hecho, aún no se ha descrito una sola persona en el mundo que haya adquirido la infección de una persona con tratamiento antirretroviral y carga viral indetectable. Esto ha dado lugar a un eslogan de la comunidad, divulgado por ONUSIDA, que se ha hecho popular: U = U (Undetectable = Untransmittable). Los efectos beneficiosos del diagnóstico de la infección por VIH y su tratamiento se han visto reflejados en estudios en los que se ha detectado una disminución progresiva del número de nuevas infecciones, a pesar de que en algunos casos se asistía a un aumento en el número de nuevos diagnósticos de otras infecciones de transmisión sexual.
El reto, por tanto, es cómo diagnosticar a las personas infectadas en nuestro medio. Para ello se han propuesto diferentes soluciones. Aunque no está probada la validez incontestable de ninguna de ellas, ha cobrado gran interés la propuesta de realizar la prueba de VIH a todas las personas que acudan a los servicios sanitarios por cualquier motivo. Siguiendo a esa actitud en el diagnóstico, se propone administrar tratamiento a todas las personas diagnosticadas, configurando de este modo la estrategia ‘Test and treat’. Según un modelo teórico, esta estrategia permitiría el control de la epidemia en un número limitado de años. La propuesta cuenta con grandes apoyos y se ha estimado que se convierte, además, en una estrategia costo-efectiva si la prevalencia de infección por VIH no diagnosticada es igual o superior al 0,1%. En la Comunidad de Madrid, donde se ha llevado un estudio de base poblacional, se ha calculado que esta prevalencia es del 0,35%.
El diagnóstico y tratamiento de todas las personas infectadas precisará de un número de años, y se hace necesario, en consecuencia, intentar evitar la transmisión con medidas adicionales. La segunda estrategia a considerar es la denominada profilaxis pre-exposición (PrEP). La PrEP se basa en el hecho de que determinados fármacos antirretrovirales alcanzan concentraciones altas en semen, fluidos genitales y mucosa vaginal y anal, y pueden por tanto impedir la replicación del virus a ese nivel. Utilizados antes de una exposición de riesgo (un contacto sexual no protegido con alguien infectado, por ejemplo) puede prevenir la transmisión del VIH a una persona no infectada que tome la medicación.
Ensayos clínicos sucesivos en muchas partes del mundo han demostrado que la PrEP es eficaz cuando se toma por vía oral. La pauta que ha demostrado más eficacia y con la que se han hecho la mayoría de ensayos clínicos es la combinación de tenofovir y emtricitabina (Truvada® o alguno de sus genéricos). Los ensayos clínicos con la medicación por vía oral se realizaron tanto en parejas heterosexuales, como en HSH. La administración es diaria (1 comprimido al día).
Los resultados muestran que es eficaz en prevenir la transmisión en todas las relaciones y que la eficacia guarda relación con la adherencia al tratamiento. De hecho, la alta dependencia de la adherencia hizo cuestionarse la posibilidad de administrar la PrEP de modo intermitente, a demanda, en relación con las prácticas sexuales de riesgo. Estudios recientes han mostrado que también esta forma de profilaxis es eficaz, y se asocia con una eficacia protectora del 85%.
¿Tiene inconvenientes la administración de la PrEP? Como toda medida sanitaria, asocia algunos inconvenientes, pero son totalmente asumibles. La medicación se tolera muy bien y su toxicidad es escasa. Los riesgos de la toxicidad pueden minimizarse mediante un seguimiento adecuado. Se habla mucho del mayor riesgo de padecimiento de infecciones de transmisión sexual (ITS) al utilizarse en menor medida los preservativos para evitar la transmisión del VIH. Pero no está claro que, con todo, la PrEP no vaya a ayudar a evitar la transmisión de ITS. Las personas que usen PrEP deben ser examinadas cada tres meses y en ese examen se incluye un despistaje de las ITS. De este modo puede ocurrir que se diagnostiquen precozmente, se traten las ITS y se evite así su transmisión.
La PrEP acaba de ser aprobada para su uso en España. Ha sido una medida largamente solicitada por el colectivo de personas que pueden beneficiarse de ella, y por el del profesional sanitario sensibilizado con el problema. La medida llega con retraso (en Estados Unidos se aprobó en 2011), pero sigue siendo igualmente bienvenida. Debe celebrarse la adopción de una estrategia que va a disminuir la incidencia de nuevas infecciones en nuestro país y que, además, va a permitir una mejora de la salud sexual de las personas que han visto modificadas sus pautas de relación por el temor a adquirir una enfermedad todavía incurable.
En resumen, no debemos esperar a la curación o a la vacuna para emprender una marcha decidida que acabe con la epidemia de sida. La propuesta viene avalada por la evidencia científica: el diagnóstico precoz y el tratamiento de las personas con VIH constituye la manera más eficaz de evitar la transmisión y la administración de medicación antirretroviral a una persona no infectada, antes de mantener una relación sexual de riesgo, disminuye de manera muy eficaz la adquisición del VIH, evitando la transmisión a partir de personas que no se saben infectadas. Las diferentes administraciones, el personal sanitario implicado y los colectivos de la comunidad tenemos un papel y una responsabilidad en esta ingente tarea.
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